Arbeidsinspectie draagt dossier hijsongeval Lochem over aan Openbaar Ministerie

Ruim twee jaar na het tragische hijsongeval tijdens de bouw van de Nettelhorsterbrug in Lochem heeft de Nederlandse Arbeidsinspectie haar onderzoek afgerond. Het complete onderzoeksdossier is inmiddels overgedragen aan het Openbaar Ministerie (OM). Daarmee begint een nieuwe fase waarin het OM beoordeelt of strafrechtelijke vervolging aan de orde is. Over de inhoud van het dossier doet de Arbeidsinspectie op dit moment geen uitspraken, omdat dit onderdeel uitmaakt van een lopend strafrechtelijk traject.

Terugblik op het ongeval

Op 21 februari 2024 ging het tijdens het inhijsen van een stalen brugboog ernstig mis. Het brugdeel stortte tijdens de hijsoperatie neer op een montageplatform en veroorzaakte een van de zwaarste bouwongevallen van de afgelopen jaren. Twee medewerkers kwamen om het leven en twee collega’s raakten zwaargewond. Het ongeval had grote impact op de betrokken bedrijven, de nabestaanden en de gehele bouw- en infrasector.

Onderzoek kent twee verschillende doelen

Bij ernstige arbeidsongevallen lopen vaak meerdere onderzoeken naast elkaar. Dat is ook in Lochem gebeurd.

De Arbeidsinspectie onderzocht onder leiding van het Openbaar Ministerie of sprake is geweest van mogelijke overtredingen van de Arbeidsomstandighedenwet of andere strafbare feiten. De resultaten van dat onderzoek zijn nu overgedragen aan het OM.

Daarnaast voerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) een onafhankelijk onderzoek uit. Het doel daarvan is niet om schuldigen aan te wijzen, maar om te begrijpen welke technische en organisatorische factoren hebben geleid tot het ongeval en welke lessen de sector hieruit kan trekken.

Belangrijkste technische lessen

Uit het rapport van de Onderzoeksraad blijkt dat het ongeval niet het gevolg was van één enkele fout. Er was sprake van een samenloop van technische en organisatorische factoren.

Enkele belangrijke conclusies zijn:

· de stabiliteit van de brugboog tijdens het hijsen was onvoldoende geanalyseerd;

· de risico’s rondom het zwaartepunt en de stabiliteitsmarge van de hijslast kregen onvoldoende aandacht;

· verschillende betrokken partijen vertrouwden sterk op elkaars expertise, waardoor cruciale controles onvoldoende onafhankelijk werden uitgevoerd;

· medewerkers bevonden zich tijdens kritieke hijsmomenten op posities onder of nabij de hijslast;

· risicoanalyses waren aanwezig, maar boden onvoldoende inzicht in de specifieke gevaren van deze complexe hijsoperatie.

Wat betekent dit voor de praktijk?

Voor uitvoerders, werkvoorbereiders, hijscoördinatoren en kraanmachinisten onderstreept dit ongeval opnieuw dat een hijsplan meer is dan een berekening van hijscapaciteit.

Bij complexe hijswerkzaamheden moeten onder andere de volgende vragen expliciet worden beantwoord:

· Hoe gedraagt de last zich tijdens iedere fase van de hijs?

· Is het zwaartepunt voldoende bekend?

· Hoe groot is de stabiliteitsmarge tijdens het draaien, verplaatsen en positioneren?

· Welke onafhankelijke controle heeft plaatsgevonden op de gemaakte berekeningen?

· Kunnen medewerkers tijdens kritieke hijsfasen buiten de gevarenzone blijven?

Juist bij unieke constructies, zoals grote brugdelen, kunnen standaardprocedures onvoldoende zijn. Extra engineering, onafhankelijke toetsing en een kritische beoordeling van aannames zijn dan essentieel.